Заявление

Заявление принято

отдел загс_________________________

«___» ________________ 20__ г. (наименование органа,

регистрационный N ____________ ___ Гродненского райисполкома _____

______________________________ регистрирующего акты гражданского состояния)

(наименование должности, подпись, Иванова Николая Сергеевича_____________

_____________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

фамилия, инициалы должностного лица, проживающего по г.п. Сопоцкин___

______________________________ _ул. Ленина, д.16, кв.10_____________________

документ, удостоверяющий личность паспорт___

Запись акта аннулирована серия _КН_____ N __0002313________________

Гродненским РОВД________________

«___ «_________ 20__ г. «_10__» _сентября_ ____2005__ г.

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аннулировании записи акта гражданского состояния

(на основании решения суда)

Прошу аннулировать запись акта о (_заключении брака______________________

(наименование акта гражданского состояния)

№_13 от «_14_» _марта 1999___ г., _Иванова_________________

_Николая Сергеевича_________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество

в __Сопоцкинском поселковом исполнительном комитете_______________

(наименование органа, составившего запись акта гражданского состояния)

_____Гродненского района_____________________________________________________

на основании решения суда _Гродненского района________________________

(наименование суда)

от «_4 » _января 2009________ г.

о признании брака /

об отмене усыновления /

об аннулировании записи акта гражданского состояния (.

«_18 » _января 20_09 г. ____подпись_________

(подпись заявителя)