Заявление

Заявление принято

отдел загс_________________________

«___» ________________ 20__ г. (наименование органа,

регистрационный N ____________ ___ Гродненского райисполкома _____

______________________________ регистрирующего акты гражданского состояния)

(наименование должности, подпись, Иванова Николая Сергеевича_____________

_____________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

фамилия, инициалы должностного лица, проживающего по г.п. Сопоцкин___

______________________________ _ул. Ленина, д.16, кв.10_____________________

документ, удостоверяющий личность паспорт___

Запись акта гражданского серия _КН_____ N __0002313________________

состояния Гродненским РОВД________________

«__ _»_________ 20__ г. «_10__» _сентября_ ____2005__ г.

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о восстановлении записи акта гражданского состояния

(на основании решения суда)

Прошу восстановить запись акта о (_рождении____________________________

(наименование акта гражданского состояния)

на _Иванова Николая Сергеевича________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество лица, на которого восстанавливается запись акта гражданского состояния)

на основании решения суда Гродненского района _________________

(наименование суда)

от «_28_» _мая 2008___ г. об установлении факта регистрации акта гражданского состояния.

«_11» _января 2009___ г. ______________________

(подпись заявителя)