Заявление

Заявление принято отдел загс Гродненского райисполкома

«___» ________________ 20__ г. (наименование органа,

регистрационный N ____________ ______________________________________________

______________________________ регистрирующего акты гражданского состояния)

(наименование должности, подпись, _Ивановой Надежды Сергеевны___________

_____________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

фамилия, инициалы должностного лица, проживающего по г.п. Сопоцкин___

______________________________ _ул. Ленина, д.16, кв.10_____________________

документ, удостоверяющий личность паспорт___

Запись акта о рождении серия _КН_____ N __0002313________________

N ___ от «___»_________ 20__ г. выдан Гродненским РОВД________________

«_10__» _сентября_ ____2005__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации рождения

Прошу произвести регистрацию рождения ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть)

пола, родившегося «_4____» октября_____________ _2008____ г.

Сообщаю о себе следующие сведения:

1Фамилия
Иванова

2Собственное имя
Надежда

3Отчество
Сергеевна
4Дата рождения

Возраст

«_12» __мая__________ _____1982__г.Исполнилось __25____лет (года)5Национальность(указывается по желанию заявителя)Полька____ Запись акта о рождении___________ (наименование документа,№ 24 от 10.06.1982г.______________________подтверждающего национальность)Сопоцкинскому поссовету (номер и дата выдачи документа)6Гражданство

Республики Беларусь7Группа учёта в Чернобыльском государственном регистре нет8Место жительстваРеспублика (государство) _ Беларусь_________________область (край) Гродненская _________________________район _ Гродненский_____город (поселок, село, деревня)___ _район в городе _______________-______________________улица _ Ленина___________________________________дом _16 корпус _-__ квартира_109Где и кем работает(если не работает, указать источник существования
Гродненское  За счет собственных средств10Образование
Высшее, среднее специальное, профессионально- техническое, общее среднее, базовое(нужное подчеркнуть)

При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:

собственное Иван___________________________________________________

отчество _______Алексеевич_________________________________________________

В записи акта о рождении и в свидетельстве о рождении ребенка в сведениях об отце прошу

указать следующие данные:

собственное имя _______Алексей_____________________________________________

отчество _____________Михайлович_________________________________________

Медицинскую справку о рождении /

решение суда об установлении акта рождения ребенка (нужное подчеркнуть) прилагаю.

Подтверждаю, что в браке не состою.

«__14___» октября________ 20_08__ г. _____подпись_________

(подпись матери)